Form Keluhan Pelanggan RSUP DR Kariadi Semarang

FORM KELUHAN PELANGGAN
RSUP Dr. Kariadi Semarang

Form Keluhan

Bagi Pelanggan RSUP DR Kariadi Semarang

Yth. Bapak / Ibu pengguna layanan RSUP Dr. Kariadi, terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir keluhan pelanggan. Kami mohon maaf atas ketidaknyamanan yang Bapak / Ibu alami.

Silakan mengisi formulir berikut untuk menyampaikan keluhan Bapak / Ibu.

Kami akan memberikan respon dalam waktu 1 x 24 jam.

Mohon diisi

Nama

No. HP/Whatsapp

+62

E-Mail (bila ada)

Siapakah yang mengalami keluhan

Saya sendiri

Keluarga saya

Kawan saya

Apakah Bapak/Ibu memiliki nomor Rekam Medis (RM)

Tidak

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien

Tanggal Lahir Pasien

Tanggal Kejadian

Jam Kejadian

Tempat Kejadian

Status Pembiayaan Pasien

BPJS

Asuransi Non BPJS

Umum

Dimana keluhan tersebut terjadi? Silakan ditulis kronologis pada isian berikut

Seberapa besarkah hal tersebut mengganggu Bapak/Ibu?

100

FORM KELUHAN PELANGGAN RSUP Dr. Kariadi Semarang

Form Keluhan

FORM KELUHAN PELANGGAN
RSUP Dr. Kariadi Semarang